SSHIFT SSCX poka yoke human error

Ada kata-kata bijak yang menyatakan, kita bisa belajar banyak dengan mengamati hal-hal di sekitar. Hal tersebut memang ada benarnya. Bahkan, pelajaran mengenai hal-hal teknis seperti poka yoke dan human error bisa dipelajari dengan mengamati sebuah cangkir kopi. Hal inilah yang menjadi pengalaman Pete Abilla, seorang Lean expert, ketika sedang menikmati kopinya di suatu pagi. Inilah kisah mengenai bagaimana cangkir kopi yang sederhana bisa memberikan pelajaran mengenai bagaimana desain produk yang buruk bisa menyebabkan human error.

Pagi itu, Abilla dan seorang temannya sedang menunggu taksi yang akan mengantarnya menuju bandara. Selama menunggu, Abilla memesan Coke, sementara kawannya memesan kopi. Begitu pesanan diantarkan, keduanya menyadari kopi yang disajikan dengan cangkir berdesain lucu. Maklum, di Amerika, negeri asal Abilla, cangkir kopi biasanya terlihat seperti… well, cangkir kopi. Desain yang satu ini sungguh lucu dan menarik.

Gambar: Shmula.com
Gambar: Shmula.com

Tapi mereka menyadari adanya masalah ketika si teman mulai menyesap kopinya untuk pertama kali. Inilah masalah yang ia hadapi:

  • Ketika teman Abilla mengaduk kopi dengan sendok, berkali-kali sendoknya menghantam bagian-bagian menonjol yang ada di dasar cangkir.
  • Pegangan cangkir tidak berbentuk seperti pegangan cangkir yang akan memungkinkan jari Anda memegang dengan aman. Pegangannya hanya berupa tonjolan keramik, yang memaksa peminum kopi menggunakan seluruh otot di jari jempol dan telunjuknya untuk menahan cangkir kopi lucu ini. Hal ini juga membutuhkan effort dan energi lebih besar untuk memegang cangkir daripada yang seharusnya.
  • Pegangan cangkirnya memiliki cekungan yang bisa diisi oleh cairan kopi. Ingat, kopi itu panas. Cairan kopi panas yang memenuhi pegangan cangkir berarti jempol dan telunjuk akan terbakar dalam setiap usaha menikmati se-sesap kopi.
Baca juga  Ragam Manfaat dari OPEXCON Project Competition 2024

Poka Yoke dan Human Error

Para praktisi di bidang Lean dan Six Sigma tentu memahami Poka Yoke yang berarti error proofing, atau mendesain proses, produk dan sistem sedemikian rupa sehingga error bisa dihindari. Namun sayangnya, banyak dari kita yang masih meremehkan efek desain yang buruk dan bagaimana desain yang buruk itu menyebabkan kita membukukan error berkali-kali, bahkan tanpa kita sadari.

Sistem: Organisasi, Tim dan Individu

Beralih dari konteks produk menuju konteks jasa, desain bisa menjadi bagian dari organisasi, tim dan individu. Berikut studi kasus yang digunakan Abilla:

Tahun 1999 lalu, terbitlah sebuah paper yang berjudul “To Err Is Human: Building a Safer Healthcare System” yang disusun oleh Kohn, berisi penilaian mengenai keadaan sistem kesehatan. Angka-angka yang disajikan para penulis mengejutkan industri kesehatan. Mereka melaporkan bahwa 44.000 orang meninggal di rumah sakit di AS setiap tahunnya disebabkan oleh kesalahan (error) medis yang sebetulnya bisa dicegah. Bahkan, estimasi angka riil-nya bisa mencapai 98.000. Tapi walaupun angkanya tidak lebih dari 44.000 sekalipun, jumlah itu lebih besar daripada kematian yang disebabkan oleh kanker payudara atau HIV/AIDS.

Penemuan ini mengejutkan industri kesehatan dan sejak saat itu, banyak instansi kesehatan memulai inisiatif terkait patient safety.

Namun, para penulis itu membuat satu konklusi yang signifikan, karena mematahkan anggapan bahwa human error disebabkan oleh keteledoran individu dan kecerobohan dalam memberikan pelayanan kesehatan oleh petugas. Konklusi tersebut adalah:

Sebagian besar error di bidang medis tidak disebabkan oleh keteledoran individu, namun lebih disebabkan oleh sistem, proses dan kondisi yang buruk yang membuat orang melakukan kesalahan atau gagal mencegah kesalahan terjadi.

Dengan kata lain, menyalahkan individu untuk kesalahan yang terjadi adalah reaksi yang tidak tepat. Mungkin kita harus melihat kembali desain sistem, proses dan kondisi yang mungkin membuat individu banyak melakukan kesalahan.

Baca juga  Antara Lean dan Agile, Mana yang Lebih Efektif di Masa Kini?

Kembali ke cangkir kopi tadi…

Anggaplah teman Abilla menumpahkan kopinya pagi itu dan membuat tangannya terbakar. Mungkin ia akan menyalahkan diri sendiri dan menyebut dirinya bodoh. Dia akan merasa bahwa kopinya tumpah dan tangannya terbakar karena kecerobohannya sendiri.

Benarkah itu? Tentu tidak.

Desain dari sistem, proses, dan kondisi dimana human error terjadi erat kaitannya dengan apakah human error itu akan sering terjadi atau tidak. Hanya dengan melihat desain cangkir kopi yang buruk, Anda bisa tahu bahwa kopi akan lebih mudah tumpah dan panasnya bisa membakar tangan orang yang memegangnya. Melihat desain dari sistem, proses dan kondisi yang mungkin akan menyebabkan banyak error akan memberikan pengetahuan yang sama dan membantu kita melaksanakan perbaikan yang hasilnya lebih tahan lama, dan tentu saja, mencegah human error.***

 

Sumber dan gambar: Shmula.com/Pete Abilla